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L’industria del menisco

 

Raccogliendo l’anamnesi di un nuovo paziente con problematiche articolari esordite con dolore, gonfiore e impotenza funzionale di un ginocchio (si tratta più spesso di casi di spondiloartrite, a volte diagnosticata come artrite reumatoide), in molte occasioni mi sono sentito riferire di interventi chirurgici in artroscopia, posti in essere a giorni dalla prima visita del malato, finalizzati all’asportazione di un menisco – puntualmente “fratturato” o “fissurato” in maggiore o minore misura allo studio RMN – prospettata come la soluzione ovvia e risolutiva del male. La spiegazione del disturbo fornita dal chirurgo è sempre vaga e generica (“forse ha fatto sforzi senza accorgersene”, “sono cose che capitano” e così via). La soluzione dell’intervento è proposta senza il minimo dubbio, e senza speciali approfondimenti diagnostici. Trattandosi di un fenomeno di natura reumatica, manifestatosi per cause e con meccanismi affatto differenti da quanto raccontato all’interessato, la cura non approda ovviamente a nulla, se non a un aggravamento della situazione di un’articolazione che, già compromessa dalla flogosi persistente, viene irreversibilmente alterata nella sua anatomia dall’atto chirurgico. Seppure avulsi da ogni senso logico, fatti del genere sono una routine nella pratica degli specialisti ortopedici, che – pur in buona fede – agiscono senza por tempo in mezzo seguendo una procedura stereotipata. Come ho chiarito in un recente articolo, la corretta prassi medica dovrebbe astenersi da qualunque ipotesi di terapia, se prima non si è giunti a una diagnosi precisa e coerente. Abbiamo visto come questa semplice e sacrosanta regola sia sempre più spesso disattesa, e come trattamenti inappropriati e dannosi vengano attuati con la più grande disinvoltura. Non è di sicuro questa la medicina di cui la gente ha bisogno. La questione principale è il punto di vista da cui si osserva il problema. La formazione specialistica – al giorno d’oggi l’unica offerta a chi studia Medicina – conduce a guardare la malattia con criterii attinenti esclusivamente alla particolare branca di competenza, ignorando gli altri possibili aspetti del disturbo. La complessità dei fenomeni biologici suggerirebbe, al contrario, un approccio più prudente e meno riduttivo. La chirurgia ortopedica si interessa da sempre delle problematiche inerenti il ginocchio. Tutti hanno sentito parlare di ricostruzione dei ligamenti crociati e di meniscectomie. La motivazione sorge di norma da eventi traumatici, che ledono uno o più componenti di quest’importante struttura articolare. Le tecniche d’intervento si sono sempre più affinate, e oggi sono attuate per via endoscopica nella maggioranza dei casi. Seppure meno invasivo di quello “a cielo aperto”, questo approccio implica in ogni modo un traumatismo dei tessuti, certamente non gradito alla parte che ne è oggetto. Parlando di chirurgia, non può comprensibilmente essere altrimenti. Che il beneficio che ne può derivare sia maggiore del danno prodotto è cosa che andrebbe valutata con molta più attenzione di quanto in generale non si faccia. Lo scopo di buona parte di tutta la chirurgia praticata – in qualsiasi branca specialistica – è di asportare qualcosa. Il presupposto di qualunque concetto medico dovrebbe al contrario essere quello che ogni parte di un organismo vivente, se c’è, è perché deve esserci. Portarlo via è comunque una mutilazione, e c’è molto da rifletterci su, prima di agire. I menischi sono strutture fibro-cartilaginee che, in un’articolazione voluminosa e continuamente sollecitata come il ginocchio, consentono di ottimizzare la distribuzione dei carichi e effettuare il movimento nel modo migliore possibile in ogni circostanza, comportandosi anche come una sorta di cuscinetto, che assorbe i piccoli traumi. Sono due, interno e esterno. Asportarne uno, come una volta routine per i calciatori – specialmente soggetti a infortuni degli arti inferiori – comporta inesorabilmente fenomeni infiammatori e degenerativi a carattere cronico, i cui effetti si evidenziano vieppiù col tempo. Oggi una maggiore saggezza ha portato a atteggiamenti più conservativi, privilegiando tecniche di rimozione parziale e – laddove proponibile – di ricostruzione della parte lesionata. Ma l’idea che l’organismo ha potenzialità naturali di adattamento e di autocura in larga misura inesplorate, e che lo scopo primo dovrebbe essere quello di favorire queste, piuttosto che voler sempre agire sostituendosi a Dio, non è mai quella centrale nella visione dei medici. Ci sono in questa presupposti assunti come dogmi indubitabili, quello ad esempio che il menisco, non contenendo vasi sanguigni, non può esprimere i processi riparativi osservabili in altri organi e tessuti. Sarà proprio, sempre vero? Siamo poi sicuri che le ginocchia di persone sane, senza disturbi di sorta, sottoposte a risonanza magnetica mostrerebbero sempre menischi perfetti, senza quelle “lesioni” che costituiscono la categorica motivazione per l’uso del bisturi? Le distinte situazioni anomale riscontrabili sono molteplici, e non si può eccessivamente generalizzare. Può ad esempio accadere che un frammento di menisco fratturato sia libero di muoversi nel cavo articolare, restando asintomatico finché determinati fattori non lo portino in una posizione tale da incastrarsi tra i capi ossei in movimento e cagionarne così il blocco repentino, inopinato e doloroso. L’exeresi chirurgica potrebbe in questo caso ipotizzarsi per eliminare il corpo mobile. Ma – almeno in certi casi – potremmo pensare che la reazione dei tessuti possa col tempo bloccare la scheggia in modo da non creare troppi problemi a seguire, rendendo inutile ogni atto aggressivo. Gli elementi da valutare sono perciò tanti, anche nelle condizioni post-traumatiche, dove la sala operatoria può teoricamente esser presa in considerazione, e richiederebbero una conoscenza dei meccanismi fisiologici molto più approfondita di quella che possediamo. Ma la prudenza è sempre una regola d’oro (oltre che un obbligo deontologico per chi esercita la professione medica).

Le considerazioni di cui sopra valgono in tutti i casi. Ma lo spunto principale di questo articolo fa riferimento a stati morbosi insorti spontaneamente, a quelle forme di gonartrite (di gran lunga in verità le più comuni) manifestantisi in assenza di eventi traumatici chiaramente individuabili. Qui non ci sono discussioni: il bisturi non è nemmeno lontanamente pensabile, e lo specialista ortopedico non andrebbe neppure interpellato. In genere non è così, e la consulenza richiesta al soggetto sbagliato porta sovente a conseguenze disastrose. Mi è capitato talvolta di sentirmi riferire dal malato che l’ortopedico l’aveva indirizzato dal collega internista o reumatologo, affermando chiaramente come il disturbo non fosse di sua competenza. Ma sono fatti eccezionali. Per lo più, tutti pretendono di mettervi mano, e si ritengono in grado di proporre terapie efficaci. Ribadisco che non c’è minimamente da dubitare della buona fede di questi medici. Ma il messaggio che offrono ai pazienti comporta come minimo un malinteso che può protrarsi anni, e far si che la diagnosi appropriata giunga molto tardivamente. Perciò – in termini pratici – se prendete un colpo al ginocchio, aspettatevi che gonfiore, dolore e limitazione funzionale esprimano i naturali processi riparativi che l’organismo esperisce. Non abbiate fretta di cercare consigli e rimedi speciali, e non pensate che il problema sia particolarmente grave prima che si sia rivelato tale. Servitevi del buon senso per recuperare la condizione normale, per fare risonanze magnetiche c’è sempre tempo. Ma se gli stessi sintomi compaiono senza un evidente elemento causale, non abbiate dubbi: si tratta chiaramente di un reumatismo, e se proprio vi serve un parere esperto, cercatelo dall’internista reumatologo, e da nessun altro. Fatta la diagnosi, curarvi con profitto sarà sempre esclusivo compito vostro. Fatelo senza avvelenarvi a vita di farmaci, ché non sono mai la vera strada.


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